INDICE

· PREMESSA…………………………………………………… 4

· INTRODUZIONE……………………………………………… 5

· Capitolo 1. ANATOMIA DELLA SPALLA…………………… 7
1.1 Osso della spalla……………………………………… 10
1.2 I legamenti della spalla……………………………….. 13
1.3 Le borse della spalla………………………………….. 15
1.4 Le articolazioni della spalla…………………………... 16
1.5 I muscoli della spalla………………………………….. 20

· Capitolo 2. GLI INFORTUNI DEL PORTIERE……………… 30

2.1 Le lussazioni…………………………………………… 32

2.1.1 Lussazione scapolo omerale……………………… 32
2.1.2 Lussazione acromio claveare…………………….. 34

2.2 Frattura della clavicola………………………………. 36
2.3 Impingement………………………………………….. 37

2.3.1 Rottura della cuffia dei rotatori……………………. 44

· Capitolo 3. PREVENZIONE………………………………….. 45

3.1 Fattori di rischio……………………………………….. 47
3.2 Esercizi compensatori………………………………... 49

· Capitolo 4. RIABILITAZIONE E CURA……………………… 54

4.1 Lesioni della cuffia dei rotatori: test diagnostici…… 57
4.2 Diagnosi per immagini……………………………….. 61

4.2.1 Radiologia convenzionale…………………………. 61
4.2.2 Ecografia…………………………………………….. 61
4.2.3 Metodiche contrastografiche……………………… 62
4.2.4 Risonanza magnetiche…………………………….. 62

4.3 Trattamento medico………………………………….. 65
4.4 Trattamento chirurgico……………………………….. 67
4.5 Riabilitazione………………………………………….. 68

4.5.1 Stretching…………………………………………… 69
4.5.2 Cinesiterapia passiva……………………………… 71
4.5.3 La ginnastica isometrica………………………….. 73
4.5.4 Il potenziamento con i pesi……………………….. 75

4.6 Nuove tecniche riabilitative………………………….. 79

· Capitolo 5. PROGRAMMI RIABILITATIVI………………….. 80

5.1 Trattamento conservativo della cuffia dei rotatori…. 81
5.2 Riabilitazione dopo riparazione
chirurgica della cuffia dei
rotatori………………………………………………………. 82
5.3 Riabilitazione dopo un
intervento di artroscopia e
decompressione sotto acromiale………………………… 85

· CONCLUSIONI……………………………………………….. 88

· BIBLIOGRAFIA……………………………………………….. 89

· SITOGRAFIA………………………………………………….. 90

· RINGRAZIAMENTI…………………………………………… 91

PREMESSA

La mobilità della spalla nello sport rappresenta un’arma a doppio taglio, permette infatti elevate performance atletiche rendendola al contempo vulnerabile ed esposta a possibili lesioni.
Quella dei giovani sportivi è una delle categorie più a rischio, nel senso che i microtraumi più volte ripetuti e le continue sollecitazioni possono causare lo sviluppo di patologie più o meno gravi della spalla.
La patologia muscolo tendinea ed articolare minore rappresenta un evento molto frequente nella pratica di molte discipline sportive.
In uno sport come il calcio ad esempio è possibile osservare e analizzare alcune delle patologie della spalla, queste ultime sono infatti legate soprattutto agli infortuni del portiere.
Il portiere è, per il suo ruolo, esposto a traumi diretti e indiretti che ne aumentano il rischio. Le cadute sulla spalla nella presa laterale del pallone sono causa di numerosi infortuni per i calciatori che svolgono questo ruolo.
Dal momento che pratico questo sport e ricopro il ruolo di portiere all’interno della squadra, ho ritenuto produttivo ed interessante a livello personale approfondire questo argomento che potrebbe riguardarmi direttamente.


INTRODUZIONE

Scopo della presente tesi è quello di fornire informazioni sulle sindromi dolorose e traumatiche della spalla, in particolare durante gli infortuni subiti dai portieri, sia in forma generale che come patologia; dal trattamento cinesiterapico alle misure di prevenzione più idonee per ridurre il rischio fino ad arrivare alle pratiche di cura e riabilitazione.
Il tutto è accompagnato dalla dimostrazione di alcuni esercizi e dalle figure.
La prima parte della dissertazione tratta l’anatomia della spalla, sono prese in esame tutte le componenti di questa articolazione, dal momento che ognuna può entrare in gioco ogni qual volta si verifichi un infortunio traumatico o no.
Nella parte successiva, ho affrontato il tema dei possibili infortuni che possono colpire un atleta nello svolgimento del ruolo del portiere. Proprio per il tipo di attività che quest’ultimo si trova a compiere, sono molte le possibilità che si verifichino dei traumi all’articolazione della spalla; verranno inoltre distinte le diverse tipologie di patologie che si possono riscontrare nel portiere: della lussazione alla frattura. Un’analisi particolare è stata svolta sull’impingement.
Soffermandomi quindi sulla patologia della cuffia dei rotatori, che è tra le più comuni quando si parla di infortuni del portiere, o approfondito l’analisi sottolineando e descrivendo in primo luogo la prevenzione considerando i fattori di rischio e tenendo in considerazione gli esercizi compensatori.
L’ultima parte del lavoro è stata dedicata alla riabilitazione e alla cura dell’atleta che ha subito questo tipo di infortunio.
Per lo svolgimento di questa fase sono state prese in considerazione tutte le possibili diagnosi e test diagnostici utilizzati in campo medico per identificare l’eventuale patologia e la gravità del trauma.
Una volta riconosciuta la patologia si valuta se intervenire chirurgicamente o se seguire un trattamento medico conservativo.
Per concludere il nostro studio si è passati infine all’analisi delle tecniche riabilitative indicando i diversi “step” sino al recupero completo, ed al ritorno dell’atleta all’attività sportiva.
Per meglio comprendere questa fondamentale fase sono stati riportati alcuni esempi pratici di programmi riabilitativi; ogni programma si riferisce al recupero di atleti sottoposti a diversi tipi di trattamenti.


 

CAPITOLO 1
L’ANATOMIA DELLA SPALLA

La spalla fa parte delle articolazioni sinoviali, vale a dire quelle articolazioni dell’apparato scheletrico che consentono movimenti alquanto liberi. In base alla forma delle loro parti e ai movimenti che consentono, tali articolazioni possono essere classificate in sei tipi principali: articolazioni sferoidali, articolazioni condiloidee, articolazioni piane, ginglimi, articolazioni trocoidi, articolazioni a sella.
La spalla è un’articolazione sferoidale, cioè il tipo di articolazione con la gamma di movimenti più vasta di qualsiasi altro tipo di articolazione. Un’articolazione sferoidale, o enartrosi, è costituita da un osso con una testa sferica o leggermente ovoidale che si articola con una cavità rotondeggiante di un altro osso.
L’articolazione della spalla è formata dalle ossa omero, clavicola e scapola, legate fra loro da alcuni legamenti e avvolte e attraversate da muscoli che hanno funzioni sia di stabilizzazione sia di mobilizzazione della spalla. Muscoli e legamenti si inseriscono nelle ossa e il loro movimento è facilitato dalla presenza di alcune borse sierose.

1.1 LE OSSA DELLA SPALLA

Lo scheletro dell’articolazione della spalla è composto da omero, scapola e clavicola:

L’omero è un osso lungo che forma lo scheletro del braccio, si articola con la scapola , col radio e con l’ulna. L’estremità prossimale dell’omero è ingrossata e si continua con il corpo in prossimità del collo chirurgico. Presenta una superficie articolare molto estesa , quasi sferica, rivestita di cartilagine: è la Testa dell’omero. La testa ha il contorno delimitato da un lieve restringimento: il collo anatomico e, in prossimità di questo , presenta due rilievi, la grande e la piccola tuberosità . La grande tuberosità presenta , nel suo contorno superiore tre faccette, superiore , media ed inferiore, sulle quali prendono rispettivamente inserzione i muscoli sovraspinato, sottospinato e piccolo rotondo. La piccola tuberosità da attacco al muscolo sottoscapolare.

La Scapola è un osso piatto e sottile , di forma triangolare , posto in posizione dorsale ,all’altezza della 3°, 7° costa. Si riconoscono una faccia anteriore, costale, e una posteriore, dorsale ; tre margini, tre angoli (distinti in laterale, mediale ed inferiore). Nella faccia anteriore è presente una leggera concavità che prende il nome di fossa sottoscapolare. Sulla faccia posteriore è presente la spina della scapola, una sporgenza poco rilevata che si continua, innalzandosi gradualmente, nell’acromion, un robusto processo, ai cui margini è presente una faccetta articolare di forma ovale , che si pone in giunzione con la clavicola. La faccia acromiale superiore è ricoperta dalla cute mentre, quella inferiore, sovrasta l’articolazione scapolo-omerale. Nella ragione dorsale , al di sopra della spina , è situata la fossa sovraspinata e, al di sotto di essa, origina la fossa infraspinata. Il sottile margine vertebrale costituisce un punto di attacco per i muscoli provenienti dal torace e dalla colonna vertebrale.
Il margine ascellare, più spesso , ospita la tuberosità infraglenoidea , punto di origine del capo lungo del tricipite brachiale. Il margine superiore presenta lateralmente l’incisura della scapola.
All’angolo della scapola si individua il collo della scapola , dato da una faccia ovoidale, leggermente concava, rivestita di cartilagine: è la cavità glenoidea , punto di articolazione dell’omero.

La Clavicola è un osso sottile , di sezione rotondeggiante, a forma di S allungata. E’ situata alla base del collo, posta orizzontalmente fra lo sterno e la spalla. L’estremità mediale (o sternale) della clavicola si articola con il manubrio dello sterno, mentre quella laterale (o acromiale) si articola con l’acromion della scapola. La clavicola sostiene la scapola che si muove liberamente e in tal modo contribuisce a mantenere in posizione la spalla. Fornisce punti di attacco per muscoli delle braccia, del torace e del dorso. A causa della sua doppia curvatura allungata, la clavicola è strutturalmente debole. Se viene compressa nel senso della lunghezza, per una decisa pressione esercitata sulla spalla, è soggetta frequentemente a fratture.

1.2 I LEGAMENTI DELLA SPALLA

L’articolazione della spalla è costituita dalla testa arrotondata dell’omero e dalla cavità glenoidea della scapola che è poco profonda. Queste parti sono protette superiormente dall’acromion e dal processo coracoideo della scapola e sono mantenute unite da vari muscoli e tessuto connettivo fibroso.
La capsula articolare della spalla è fissata lungo la circonferenza della cavità glenoidea della scapola e il collo anatomico del collo. La capsula, benché avvolga completamente l’articolazione, non è affatto aderente e di per se stessa non è in grado di assicurare uno stretto contatto tra i capi articolari ossei. Tuttavia, essa è circondata e rinforzata da muscoli e legamenti che hanno la funzione di mantenere unite le parti articolari della spalla.
I legamenti dell’articolazione della spalla sono:

· Il legamento coracomerale : è composto da un ampio fascio di tessuto connettivo che unisce il processo coracoideo della scapola al tubercolo maggiore dell’omero; rinforza la parte superiore della capsula articolare.

· I Legamenti glenomerali : sono costituiti da tre fasci di fibre che appaiono come ispessimenti della parete ventrale della capsula articolare e si estendono dal bordo della cavità glenoidea al tubercolo minore e al collo anatomico dell’omero.

· Legamento traverso dell’omero : è costituito da una stretta fascia di fibre di tessuto connettivo, e decorre tra il tubercolo maggiore e quello minore dell’omero.

· Il labbro glenoideo : questo legamento è composto da tessuto fibrocartilagineo. E’ fissato lungo il margine della cavità glenoidea e forma un bordo con un orlo sottile libero che serve a rendere più profonda la cavità stessa.

1.3 LE BORSE DELLA SPALLA

All’articolazione della spalla sono associate anche diverse borse, che sono delle cavità chiuse ripiene di liquido. Le borse sono rivestite internamente da membrana sinoviale. Queste strutture sacciformi contengono liquido sinoviale e sono comunemente situate tra la cute e le prominenze ossee sottostanti. Le borse fungono da cuscinetti e favoriscono i movimenti dei tendini che scorrono su elementi ossei o su altri tendini.
Le principali borse dell’articolazione della spalla sono :
· La borsa sottotendinea del muscolo sottoscapolare , situata tra la capsula articolare e il tendine del muscolo sottoscapolare.
· La borsa sottodeltoidea , tra la capsula articolare e la superficie profonda del muscolo deltoide.
· La borsa sottoacromiale , tra la capsula articolare e la superficie inferiore dell’acromion della scapola.
· La borsa sottocoraoidea , tra la capsula articolare e il processo coracoideo della scapola.

In blu le borse della spalla

1.4 LE ARTICOLAZIONI DELLA SPALLA

Queste tre ossa, insieme allo sterno, osso piatto situato nella parte anteriore e mediana del torace, articolandosi fra di loro formano le tre articolazioni fondamentali che sono la gleno-omerale e l’acromion-claveare e la sterno-clavicolare :

L’articolazione gleno-omerale è un’enartrosi (articolazione che permette tutti i movimenti compresa la rotazione) possiede la particolarità di lavorare sospesa nel vuoto ed è costituita dall’estremità sferoidale della testa omerale che ruota su una superficie della scapola, detta cavità glenoidea, che insieme ai legamenti gleno-omerali consentono al braccio di compiere una rotazione vicina ai 360° nello spazio e di essere l’articolazione più mobile del corpo. La testa dell’omero si presenta come un terzo di sfera, liscia e rivestita di cartilagine ialina. La cavità glenoidea è poco profonda ed ha un’estensione inferiore alla testa dell’omero, la sua superficie è rivestita da cartilagine articolare . I mezzi di unione sono dati dalla capsula articolare , rinforzata da fasci fibrosi e dal legamento a distanza, il legamento coracoomerale. La capsula articolare ha lo strato fibroso formato come un manicotto conoide, il cui segmento antero-inferiore è rinforzato dai legamenti gleno-omerali superiore, medio e inferiore. Il legamento coraco-omerale si presenta come una spessa lamina fibrosa che si estende dal margine del processo coracoideo sino alla grande tuberosità dell’omero, fondendosi con la capsula fibrosa, al suo interno tappezzata dalla membrana sinoviale. Quest’ultima riveste anche il periostio del capo omerale.

L’articolazione acromion-claveare è un’artrodia (articolazione a superficie piana) che connette la clavicola all’acromion della scapola, per mezzo delle loro superfici articolari pianeggianti ed a contorno ovale, fra le quali è interposto un disco fibrocartilagineo. I mezzi di unione sono rappresentati dalla capsula articolare e dal legamento coracoclavicolare. La membrana sinoviale riveste la faccia interna della capsula fibrosa, estendendosi sul periostio e sino a raggiungere il contorno delle superfici articolari. Il legamento coracoclavicolare, mezzo d’unione fra processo coracoideo e clavicola , si divide in due fasci, uno anteriore e l’altro posteriore, rispettivamente il legamento trapezoide ed il legamento conoide. Quest’ultimo s’ inserisce alla radice del processo coracoideo e alla tuberosità coracoidea della clavicola. Grazie all’articolazione acromion-claveare la scapola modifica il suo rapporto con il torace e, grande importanza hanno i legamenti conoide e trapezoide che scaricano da questa articolazione parte del peso derivante dall’arto , oltre a limitarne la mobilità a favore del fissaggio della scapola.

Acromion e clavicola unite dal legamento coracoacromiale

L’articolazione sterno-clavicolare fa parte delle articolazioni dette a sella (articolazioni che si formano tra ossa le cui superfici hanno sia aree concave che convesse) e si stabilisce tra l’estremità sternale della clavicola , il manubrio dello sterno , e la prima cartilagine costale. La superficie articolare della clavicola è data da una faccetta piana che si prolunga in direzione inferomediale verso lo sterno. Sul manubrio dello sterno si trova l’incisura clavicolare , più piccola della superficie offerta dalla clavicola e , per questo, si ha la presenza di un disco fibrocartilagineo completo, per stabilire una concordanza fra le due superfici articolari. I mezzi d’unione sono dati dalla capsula articolare e dal legamento costoclavicolare. La capsula articolare è molto robusta, grazie all’ispessimento del suo strato fibroso , che , avanti e in alto forma il robusto legamento sternoclavicolare, che diparte dal contorno anterosuperiore dell’estremità sternale della clavicola, al contorno anterosuperiore dell’incisura clavicolare dello sterno. La capsula articolare risulta inoltre rinforzata da un legamento sternoclavicolare posteriore.

Clavicola e sterno uniti dal legamento sternoclavicolare

1.5 I MUSCOLI DELLA SPALLA

La spalla è costituita anche da un ampio apparato muscolare deputato alla mobilizzazione della stessa. I muscoli che ne fanno parte sono:

Il Deltoide: è uno spesso muscolo triangolare che ricopre l’articolazione della spalla, connette la clavicola e la scapola alla faccia laterale dell’omero e abduce il braccio. Le sue funzioni sono quelle di anteporre (fasci anteriori) e retroporre (fasci posteriori) la spalla; addurre, anteporre e retroporre il braccio; ruotare il braccio in dentro e in fuori.

L’’ Elevatore della scapola (o angolare della scapola): è un muscolo nastriforme che decorre quasi verticalmente lungo il collo e connette le vertebre cervicali alla scapola. La sua azione consiste nel sollevare la scapola.

Il Gran dentato (o Dentato anteriore): è un ampio muscolo curvo , situato nella parete laterale del torace, che origina dalle coste superiori e si estende lungo la parte mediale dell’ascella fino alla superficie ventrale della scapola. La sua azione consiste nell’abbassare e spostare in avanti la scapola, come avviene quando si spinge qualcosa. Insieme al Trapezio consente, ruotando la scapola, di elevare il braccio in alto sul piano frontale e su quello sagittale.

Il Gran dorsale: è un ampio muscolo triangolare che si estende dalla parte interiore del dorso fino all’ascella. Tira la spalla in basso e indietro, da braccio avanti lo porta in fuori, oppure in basso e in retroposizione.

Il Gran pettorale: è uno spesso muscolo a forma di ventaglio localizzato nella parte superiore del torace. Le sue fibre si estendono dal centro del torace fino all’omero passando attraverso l’ascella. Le sue funzioni sono di anteporre e abbassare la spalla, addurre il braccio sia sul piano frontale che su quello sagittale e ruotarlo all’interno. Flette orizzontalmente il braccio da in fuori ad avanti.


Il piccolo pettorale: è un muscolo piatto, situato profondamente al grande pettorale, che si estende lateralmente e verso l’alto dalle coste alla scapola. La sua funzione è di abbassare e anteporre la scapola, e di sollevare le coste concorrendo all’ispirazione forzata.

Il Romboide: è composto dal piccolo romboide e dal grande romboide. Ambedue connettono le vertebre toraciche superiori alla scapola. La loro funzione è di sollevare, addurre e retroporre la spalla.

Il Grande rotondo: è un muscolo di forma allungata e appiattita che origina dalla parte inferiore della scapola per inserirsi sull’omero. La sua azione è di addurre il braccio sul piano frontale e sagittale, retroporlo e ruotarlo internamente. Estende il braccio orizzontalmente da avanti in fuori.

Il Piccolo rotondo: è un muscolo di piccole dimensioni allungato e appiattito, che origina dalla scapola e si inserisce sulla grande tuberosità dell’omero. Estende orizzontalmente il braccio da avanti lo porta fuori e lo ruota esternamente.

Il Sopraspinato: è localizzato sulla superficie posteriore della scapola. Origina dalla fossa sopraspinata della scapola e si inserisce sulla grande tuberosità dell’’omero. La sua funzione è di addurre e ruotare esternamente il braccio. Mantiene la testa dell’omero nella cavità glenoidea della scapola.

Il sottoscapolare: è un grande muscolo triangolare che copre la superficie anteriore della scapola. Connette la scapola con la piccola tuberosità dell’omero . La sua funzione è di addurre e ruotare internamente il braccio.

Il Sottospinato: è un muscolo che occupa la fossa sottospinata della superficie posteriore della scapola. Le sue fibre collegano la scapola all’omero. La sua funzione è di estendere orizzontalmente il braccio da avanti in fuori e lo ruota esternamente.

Il Trapezio: è un grande muscolo triangolare situato nella parte superiore del dorso, che si estende orizzontalmente dalla base cranica e dalle vertebre cervicali e toraciche alla spalla. Le sue fibre si dividono in tre fasci distinti , denominati superiore, medio e inferiore. Assieme, queste fibre assicurano la rotazione della scapola. Le fibre superiori sollevano la scapola e la spalla. Le fibre medie avvicinano la scapola alla colonna vertebrale, mentre le fibre inferiori determinano l’abbassamento della scapola e della spalla.

Lo Sternocleidomastoideo: è un muscolo lungo situato ai lati del collo, che si estende dal torace sino alla base del cranio, posteriormente all’orecchio. Le sue funzioni principali sono di flettere e inclinare il capo, ma anche di sollevare la spalla.

Il Succlavio: è un muscolo situato completamente sotto la clavicola, ricoperto dal grande pettorale. Origina dalla superficie inferiore della clavicola e si inserisce sulla prima costa. La sua funzione è di avvicinare la clavicola alla prima costola.

L’infraspinato: è un muscolo appiattito che origina dalla scapola e si inserisce sulla grande tuberosità dell’omero. La sua funzione è di ruotare all’esterno.

Il Coracobrachiale: è un muscolo che origina per mezzo di un tendine rotondo dall’apice del processo coracoideo della scapola e s’ inserisce sulla dialisi dell’omero. La sua funzione è di addurre il braccio a livello dell’articolazione della spalla.

Il Tricipite brachiale: è un muscolo che possiede tre capi ed è l’unico situato nella parte posteriore del braccio. Connette l’ulna con l’omero e la scapola. La sua funzione, oltre a quella principale è di estendere l’avambraccio, è anche di addurre il braccio sul piano frontale e sagittale.

Il Bicipite brachiale: è un muscolo carnoso di forma allungata, situato nella parte anteriore del braccio. Connette la scapola col radio. La sua funzione principale è di flettere l’avambraccio e di spinarlo se si trova in pronazione. L’altra funzione è quella di estendere il braccio orizzontalmente da in fuori a avanti.

La stabilità della spalla dipende molto dallo stato e dall’efficienza di questi muscoli, che attraversano e avvolgono l’articolazione. Il rischio di infortuni è molto alto se c’è uno squilibrio di forza e flessibilità fra gruppi di muscoli opposti e antagonisti. Una prevenzione efficace dei problemi è il rafforzamento di tutta la muscolatura che sostiene la spalla ma , in particolare l’allenamento e la giusta attenzione per uno strato più profondo di muscoli e tendini che prendono il nome di cuffia dei rotatori.
Per cuffia dei rotatori si intende un complesso muscolare e capsulo-tendineo costituito dalla capsula articolare scapolo-omerale, dai muscoli brevi della spalla (sopraspinato, sottospinato, piccolo rotondo e sottoscapolare) e dalle loro espansioni tendinee. I tendini confluiscono verso il collo dell’omero e si uniscono alle fibre della capsula articolare , formando una vera e propria “cuffia” che , ricoprendo la testa dell’omero, s’ interpone fra questa , l’acromion e il deltoide.

Cuffia dei rotatori vista anteriore: 1-sottoscapolare; 2-inserzione del sovraspinato; 3-legamento coraco-acromiale; 4-capo lungo del bicipite

Cuffia dei rotatori vista posteriore: 1- sottospinato; 2- piccolo rotondo




 

CAPITOLO 2
GLI INFORTUNI DEL PORTIERE

A causa delle molteplici cadute che il portiere si trova ad effettuare nello svolgimento del proprio ruolo, egli è soggetto a diverse patologie traumatiche in particolare della spalla. Nel tuffo sulla spalla a braccio abdotto è possibile che lo sportivo subisca diverse tipologie di traumi.
L’attività sportiva praticata dal portiere può determinare quindi lesioni a carico della spalla prevalentemente di tipo traumatico acuto come la lussazione scapolo-omerale e acromion-claveare o le fratture ossee dei diversi componenti dell’articolazione o ancora la sindrome da attrito acromio-omerale o sindrome da “impingement”.
Nei paragrafi che seguono verranno brevemente descritte questa tre principali patologie che possono verificarsi durante l’infortunio di un portiere.

2.1 LE LUSSAZIONI

Per lussazione si intende la perdita di rapporti reciproci fra due superfici articolari, cioè fra le due ossa che formano l’articolazione.
La causa più frequente è legata a traumi diretti (spinta, caduta) che, imprimendo all’articolazione una sollecitazione abnorme, forzano il capo articolare oltre il fisiologico angolo di movimento così che esca dalla sua sede anatomica producendo lacerazioni della capsula e dei legamenti.
Le lussazioni sono meno frequenti delle fratture. Il sintomo principale è il dolore acuto legato ad una evidente deformità dell’articolazione interessata che non è in grado di attuare alcun movimento.
Ĕ importante distinguere le forme traumatiche da quelle non traumatiche.
La lussazione traumatica deriva il più delle volte da una caduta che può essere determinata da un meccanismo diretto (caduta sul moncone); oppure indiretto (caduta sul braccio teso).
La lussazione atramautica segue ad un gesto banale o ad un trauma che in un soggetto normale viene giudicato insufficiente per provocare una lussazione.


2.1.1 LUSSAZIONE SCAPOLO-OMERALE

Per quanto riguarda i traumi dell’articolazione scapolo-omerale, i rapporti articolari che si interrompono, sono quelli tra la testa dell’omero e la cavità glenoidale della scapola (lussazione scapolo-omerale). Quest’ultima è quella più frequente, causata dall’ampiezza dell’arco del movimento, può prodursi in diversi piani (anteriore, posteriore, ascellare…).
In realtà nello sportivo il 95% delle lussazioni gleno omerali è anteriore e si produce per un trauma prodotto mentre il braccio è alzato ed extrarotato.
Dal punto di vista della gravità, la lussazione scapolo-omerale, è molto traumatica. La più frequente in ambito sportivo perché l’articolazione scapolo-omerale è molto instabile, per così dire “appesa”, ossia tenuta insieme dalla capsula, dai legamenti e muscoli che lavorano attorno alla spalla.
La testa dell’omero può lussare in varie direzioni,
Anche se in genere è una lussazione di tipo anteriore. Ĕ estremamente dolorosa in quanto la persona non può muovere l’intero braccio.
Nella lussazione della spalla si crea una lesione della capsula e dei legamenti e, in alcuni casi, si distacca il cosiddetto cercine glenoideo che è un anello di fibrocartilagene che circonda la cavità glenoidea e che è fondamentale per aumentare la stabilità della testa dell’omero.
Se questo si distacca, si crea una zona di minore resistenza e le persone che hanno avuto una prima lussazione possono andare incontro a lussazioni ripetute anche con traumi sempre più lievi, sino ad arrivare alle lussazioni abituali (senza traumi) o addirittura alle lussazioni volontarie (la spalla si lussa e viene rimessa a posto dal paziente).
La sintomatologia è quella che si nota nelle lesioni traumatiche della spalla con il soggetto che , per il dolore, inclina il più possibile il capo verso la spalla lussata, in modo da permettere il riscaldamento del muscolo trapezio e contemporaneamente sorregge con la mano il gomito del lato lussato.

2.1.2 LUSSAZIONE ACROMIO CLAVEARE

Il meccanismo traumatico della lussazione acromio claveare è generalmente dovuto ad un trauma diretto sulla spalla, con braccio addotto, che spinga l’acromion medialmente e verso il basso (caduta sul moncone della spalla).

Questa è causata dalla perdita di rapporti articolari tra estremità distale della clavicola e acromion (scapola).
Se il trauma è di lieve entità si rompe la capsula ed il legamento acromio-clavicolare superiore, in genere medialmente all’inserzione del menisco, così questo rimane inserito sull’acromion. Questa è la distorsione di I grado, che non determina spostamento.
Con una forza più violenta si rompe anche il legamento acromioclavicolare inferiore, disinserendosi dalla sua inserzione claveare insieme al periostio della superficie inferiore della clavicola. Ciò provocherà una sublussazione (con spostamento minore del diametro dell’osso) o distorsione di II grado.
Nelle lesioni di III grado si rompono anche i legamenti conoide e trapezoide assieme alla fascia clavipettorale. Ciò provoca una perdita completa dei rapporti articolari.
Rockwood descrive un tipo di lesione ancora più grave in cui si verifica l’evulsione dell’origine claveare del deltoide ed una lesione orizzontale tra le fibre del trapezio che si inseriscono sia sull’acromion che sulla clavicola. In questo caso la scapola, con l’acromion, cade in basso ed in avanti e la clavicola si sposta in alto ed indietro. Nelle lussazioni complete si osserva una tipica salienza del profilo superiore della spalla ed e’ presente il segno del "tasto di pianoforte" (premendo sulla clavicola la lussazione si riduce, per riprodursi immediatamente quando si rilascia la pressione). Il trattamento è conservativo nella lussazione acromio claveare stadio I e II, mentre il trattamento chirurgico può essere adottato nei caso più complessi.

2.2 FRATTURA DELLA CLAVICOLA

Traumi diretti sulla spalla o cadute sul gomito o sulla mano, sono evenienze molto frequenti in quasi tutti gli sport; nel calcio e in particolare osservando i movimenti effettuati da chi pratica il ruolo del portiere, si possono riscontrare molteplici infortuni dovuti a questi tipi di traumi.
La natura ha pensato bene di difenderci creando la clavicola, un ossicino sottile che si rompe facilmente, ma che si aggiusta anche se i monconi non vengono riportati a stretto contatto. Se così non fosse probabilmente questi traumi avrebbero conseguenze molto più severe sul rachide cervicale, sulla spalla e sulla gabbia toracica.


 

2.3 “IMPINGEMENT”
Sindrome da attrito acromio-omerale

Nel 1972 Neer ha reso popolare il concetto di sindrome da conflitto notando che la cuffia dei rotatori era potenzialmente soggetta ad un insulto meccanico ripetuto da parte dell’arco coraco-acromiale sovrastante durante l’elevazione del braccio.

Le sue osservazioni hanno evidenziato l’arco funzionale anteriore del movimento della spalla con il risultante conflitto della cuffia contro gli speroni e le escrescenze che si estendono dal terzo anteriore dell’acromion e dal legamento coraco-acromiale.

Neer ha quindi poi anche descritto 3 stadi di conflitto con un continuum che alla fine porta alla lesione della cuffia dei rotatori.

Stadio 1: edema ed emorragia
· Età tipica < 25 anni
· Decorso clinico reversibile
· Trattamento conservativo

Lo stadio 1 corrisponde ad una reazione di edema e di microemorragie nella borsa sottoacromio-deltoidea. Si manifesta con dolori che si verificano dopo un lavoro prolungato, o dopo migliaia di movimenti ripetuti con il braccio in elevazione anteriore e in rotazione interna.

Stadio 2: fibrosi e tendinite
· Età tipica tra i 25 e i 40 anni
· Decorso clinico con dolore ricorrente con l’attività
· Trattamento da valutare opportunità di una borsectomia e acromioplastica

Lo stadio 2 corrisponde ad una fibrosi della borsa sottoacromio-deltoidea, con una tendinite del sovraspinoso e/o del capo lungo del bicipite. Sul piano clinico, i dolori si verificano durante una elevazione prolungata del braccio ed obbligano il paziente ad arrestare la sua attività. Il dolore recede con il riposo. Questo stadio non è mai totalmente regressivo, la borsa ha perduto infatti le sue capacità di scivolamento ed i tendini hanno già subito un danno irreversibile.

Stadio 3: speroni ossei e rotture tendinee
· Età tipica > 40 anni
· Decorso clinico con disabilità progressiva
· Trattamento: acromioplastica ant., riparazione della cuffia dei rotatori

Lo stadio 3 è caratterizzato da lesioni tendinee più gravi e più soventemente da una rottura, su base degenerativa, della cuffia o del capo lungo del bicipite. I dolori sono permanenti, anche notturni, ed impediscono al paziente di dormire sulla spalla.

Non bisogna credere che vi sia un rapporto diretto o un’evoluzione obbligata da uno stadio all’altro. Bisogna piuttosto capire che questi differenti stadi sono il risultato degli stessi microtraumi su dei tendini la cui resistenza diminuisce con l’età. Gli esercizi ripetuti o prolungati con il braccio in elevazione anteriore (pitturare un tetto, pulire dei vetri, servire a tennis…), possono portare anche un soggetto giovane ad un edema ed a micro-emorragie per il fenomeno di attrito nonostante che i tendini siano perfettamente sani. D’altra parte in un paziente di più di 50 anni, lo stesso tipo di esercizio darà luogo ad una tendinite molto più grave; addirittura in alcuni casi ad una lesione degenerativa del sovraspinoso o del capo lungo del bicipite, in quanto i muscoli della cuffia sono atrofici ed i loro tendini usati e fragili, per il lungo tempo passato in una lotta incessante contro il deltoide.

Neer nel definire "l’impingement syndrom" affermava che il 95% delle rotture della cuffia erano secondarie al conflitto subacromiale.
A supporto di tale sua convinzione altri 2 autori: Morrison e Bigliani nel 1976 descrissero le varianti morfologiche dell’acromion correlandole percentualmente al rischio di lesione a carico della sottostante cuffia dei rotatori:

Classificazione della morfologia acromiale Morrison-Bigliani 1976

Il termine "defilé del sopraspinoso" è stato introdotto per indicare lo spazio al di sotto e anteriormente all’acromion, al legamento coraco-acromiale e all’articolazione acromionclavicolare.

Il muscolo sopraspinoso giace nella fossa omonima e il suo tendine al di sotto di queste due strutture. Il restringimento di questo "defilé" è la causa più frequente della sindrome da conflitto.
Il restringimento può essere dovuto alla forma o all’inclinazione dell’acromion, alla presenza di osteofiti sulla superficie inferiore dell’articolazione acromion-clavicolare o alla presenza di uno sperone anteriormente all’acromion.

Riassumendo, possiamo affermare che i meccanismi lesionali a carico delle strutture osteotendinee della spalla sono rappresentati da:

1. Attrito subacromiale
2. Trazione
3. Trauma
a. microtrauma lavorativo
b. trauma diretto (caduta)
4. degenerazione (30% della popolazione > 40 anni)


La causa determinante per il realizzarsi della sindrome da attrito sottoacromion-coracoideo è rappresentata dalle alterazioni degenerative del tendine sopraspinoso e del CLB, che, perdendo la loro funzione, determinano instabilità con risalita della testa omerale.
Possiamo così riassumere in una successione schematica gli eventi fisiopatologici della patologia degenerativa sottoacromio-coracoidea:
1. Sovraccarico funzionale del tendine del sopraspinoso da solo o in associazione ad altre strutture tendinee
2. ridotta capacità del sopraspinoso a mantenere centrata la testa omerale
3. sovraccarico del tendine del CLB
4. sindrome da attrito del sottospinoso e tenosinovite cronica CLB
5. rottura cuffia e CLB
6. artrosi acromio-clavicolare

La sindrome da attrito acromio-omerale o”impingement” (dall’inglese: to impinge, ledere) è quindi causata da un abnorme attrito tra l’arco coracoacromiale, da un lato e il tubercolo maggiore omerale ed i tendini della cuffia dei rotatori dall’altro.

Per usare una definizione di Neer: “…al momento dell’elevazione del braccio in rotazione interna sul piano della scapola, l’inserzione del sopraspinoso e il capo lungo del bicipite vengono in conflitto con il becco acromiale anteriore e con il legamento acromiocoracoideo. Tale conflitto si verifica quando le capacità funzionali della borsa sottoacromio-deltoidea vengono superate e le lesioni all’interno dei tendini della borsa sottoacromio-deltoidea vengono superate e le lesioni all’interno dei tendini della cuffia evolvono in tre stadi…”
Concludendo questo argomento è importante evidenziare che è sempre di Neer la moderna classificazione delle “Impingement Syndromes” (termine moderno, un po’ più ampio delle sindromi da attrito acromio-omerale, che indica l’insieme delle condizioni patologiche degenerative dei tendini della cuffia, ma anche della borsa subacromiale e del capo lungo del bicipite, causate dall’attrito con l’arco acromio-omerale).
Neer classifica queste lesioni degenerative in due gruppi separati: 1) outlet impingement; 2) non outlet impingement.
Il primo gruppo comprende le sindromi da attrito determinate dal restringimento del canale coracoacromiale entro il quale scorre il tendine del sovraspinoso. Questa è secondo Neer la patologia dolorosa cronica , più frequente nelle spalla.
Le cause sono : osteofita anteriore: displasia dell’acromion; eventuali modificazioni congenite del profilo e dell’angolo acromiale possono essere alla base di forme giovanili da attrito; irregolarità dell’articolazione acromion-claveare: la sporgenza della sua superficie anteriore può essere tale da determinare il conflitto del sovraspinoso nell’abduzione oltre i 70°. Mentre il secondo gruppo comprende i casi in cui il canale acromio-coracoideo è solitamente regolare , il conflitto avviene per attrito tra le strutture molli periarticolari e l’acromion per un’alterata meccanica del movimento, a sua volta secondaria a patologia dell’omero, o della scapola, come per esempio: prominenza del tubercolo maggiore: causato da un dismorfismo congenito; vizio di consolidazione del collo omerale: la cuffia dei rotatori entra in conflitto con la scapolo-omerale durante i movimenti; perdita dei
depressori della testa omerale: la lesione dei muscoli tonici stabilizzatori (depressori della testa) permette ai muscoli fasici l’innalzamento della testa omerale e non più l’abduzione. Le lesioni della cuffia dei rotatori e del tendine del capo lungo del bicipite sono quindi causa sia iniziale che mantenente il conflitto: è un circolo vizioso.
Le ipersollecitazioni funzionali e/o le alterazioni strutturali delle componenti osteo-legamentose si riflettono sulla borsa sottoacromiale determinando inizialmente alterazioni flogistiche acute e non. In uno stadio successivo la borsa va incontro a flogosi cronica responsabile di un ispessimento delle sue pareti .Se, nonostante, l’ispessimento della borsa , la cuffia dei rotatori è sottoposta ad un eccessivo attrito contro l’arco coraco-acromiale , possono verificarsi alterazioni strutturali sia dei tendini della cuffia , sia del tendine del capo lungo del bicipite.
I primi possono subire microlacerazioni e successivamente erosioni superficiali o rotture parziali ; il secondo può presentare una tenosinovite cronica e rotture parcellari del ventre tendineo.
Nei casi tipici il dolore è presente nell’arco di movimento compreso tra 70° e 120°, corrispondente alla fase di scivolamento del trochite al di sotto dell’arco coraco-acromiale. Il dolore è acuto dalla pressione digitale al davanti del margine anteriore dell’acromion, soprattutto se associata a flessione o abduzione passiva dell’arto, o dalla sola flessione passiva del braccio oltre i 90°. Quest’ultima
manovra “test di attrito” è considerata patognomonica della sindrome da attrito acromio-omerale.
Nella gran parte dei casi la sindrome si. risolve con il trattamento conservativo: terapia medica antiflogistica , fisioterapia.

2.3.1 ROTTURA DELLA CUFFIA DEI ROTATORI

Con questo termine vengono indicate “le lesioni con soluzione di continuità all’interno della cuffia , che provocano un passaggio del prodotto di contrasto tra l’articolazione gleno-omerale e la borsa sottoacromiale” (TRATTAMENTO CHIRURGICO DELLA SPALLA DOLOROSA DA LESIONI DELLA CUFFIA….,Walch, Boileau, Noel, Liotard).
La rottura dei tendini della cuffia è dovuta ad alterazioni degenerative del tessuto tendineo, che possono essere primitive o conseguenti a fenomeni di attrito acromioomerale. Alle alterazioni degenerative si può sovrapporre un evento traumatico , che , vincendo la ridotta resistenza meccanica dl tessuto tendineo ne determina la rottura.
La rottura interessa di solito soggetti in età media o senile. Al di sotto dei 40 anni la lesione è rara. Sono colpiti di preferenza i soggetti maschi che svolgono , o hanno svolto nella vita lavorativa, attività manuali. Dei due lati, il più frequentemente interessato è quello dominante.
La rottura tendinea può essere parziale o completa:
Rotture parziali: in questo caso la lesione può interessare la superficie borsale o, più raramente quella articolare della cuffia. Queste rotture costituiscono una forma intermedia tra le tendiniti e le rotture complete. Possono essere distinte in tre forme anatomiche: superficiali, intratendinee o profonde.
La loro eziopatogenesi è, molto diversa, ma il punto in comune è dato dal dolore, ad insorgenza soprattutto notturna, che impedisce al soggetto di dormire sulla spalla.
Rotture complete: in questo caso la lamina tendinea è interrotta a tutto spessore per un ‘estensione variabile.
Alcuni autori (G.Walch, P.Boileau, E.Noel, J.Liotard) sottolineano che il termine “rottura completa” è senz’altro scorretto perché tra una rottura del sopraspinoso o del sottoscapolare esiste tanta differenza quanto quella tra una rottura dei legamenti crociati anteriori o posteriori nel ginocchio.